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| 中医频道论传统中医补泻观
——成都中医药大学廖品东教授
补泻首先是一种治法。是针对虚证和实证分别采用增益(补)和减损(泻)的方法。
早在《内经》就有“精气夺则虚”、“邪气盛则实”的记载。可以悟出传统的“虚”指人体基本物质精、气、血、阴、阳等不足;“实”则指体内停留和积蓄着不该停留和积蓄的物质;不该停留和积蓄而停留和积蓄了才叫邪盛，如六淫侵袭及痰、饮、宿食、毒素、瘀血、癌肿、浊气等。据此《内经》制定了“有余者泻之，不足者补之”(《灵枢 根结》)、“实则泻之，虚则补之，以平为期”(《素问 三部九候论》)的治疗方法。在这一方法指导下，中药运用人参、党参、黄芪补气，当归、龙眼、紫河车补血，附片、肉桂、干姜补阳，龟版、鳖甲、天冬、麦冬养阴，枸杞、核桃、猪脊髓益髓填精等。这些中药首先是物质，是体外的物质，它们本身对人体有益，能显著改善和提高人体某方面功能;它们的质地、性味、色泽等又与体内所对应的缺失物质(血色红故赤茯苓、红花补血;精为髓样，精血互化故鹿胶、枸杞滋腻填精;津液属阴，津伤多渴故玉竹五味酸甘化阴等)或相应脏腑对味的需求(肝欲散，用辛补之;肺欲收，用酸补之)具有某种(互补)相似性，就形成了以补益药物增其体内不足之物，缺啥补啥的特色。对于实证，因为存在不该停留和积蓄的物质，传统泻法就是要减损这些(有害)物质;有害物质种类繁多，泻法种类也就很多。如利水渗湿用茯苓、泽泻、前仁增加小便量次，泻下用大黄、芒硝引发腹泻，消导用山楂、谷芽、莱菔子化胃肠宿食，发汗解表用麻黄、桂枝令汗出，活血化瘀不离加快血循之桃仁、三七、益母草，枳实、厚朴、青皮通过增强胃肠蠕动并致呃气和矢气排放，使人饥饿而行气等。每一类泻法其泻下对象和终极目标非常明确，临床效应明显。
正因为传统补泻针对的是体内物质。补法增益某种物质，适应证为某物质不足;泻法减损某种物质，其减损方式为将某种多余物质以汗、痰、尿、大便、矢气、白带等形式排出，或通过体温、心律、代谢、言语、呼吸、运动等形式消耗掉。可见，补和泻完全对立，水火不容。一旦辨证失误，将减损多余物质的泻法施于物质不足的虚证;或将增益物质的补法用于物质过盛的实证，不但对治疗无益，还会造成严重后果。所以传统中医才会处处强调辨证论治，时时提醒“谨守病机，各施其属”，甚至还制定了(勿)“虚虚实实”之戒(《素问 五常政大论》“无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃”;《难经》“阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚;《金匮要略》开篇告之“虚虚实实，补不足，损有余”)。
千百年来这种基于物质补泻的治法有效地指导着临床。传统中医已经将这种治法演绎到极致，积累了许多经验和有效方药。
补泻又是一种方法论。它是传统中医关于如何认识人体和如何调节人体不同状态的一种理论。它用正气概括人体的状态，用邪气泛指人体内外环境中的致病因子;用正邪相争(进退)代表它们之间的关系;而其结果---正盛邪去(衰)代表好转，代表无病，正虚邪盛则是疾病的共性。在补泻理论中，中医所谓正气，已经突破了气、血、阴、阳、精、髓等基本物质概念，它是人体健康状态和适应性与抗病能力的总体现。由于正和邪总是相对存在，互相作用(如《内经》所称之“虚邪”)。建立在其基础之上的补泻治法才有攻补兼施，攻补先后、攻补多寡和多重攻补之不同。
针灸和推拿是中医学的重要组成部分。当然也会引入补泻概念。但二者均是外治法，即它们不用药，不像补益中药那样直接增益体内某种物质，也不似泻药那样具有相应的药理基础。它们的作用主要是通过对针灸和手法操作的某种规定(针灸进针、行针、留针与出针，推拿之力度、频率、时间、方向等)和相应部位与穴位的选择而表现出来。即中药补泻为运用药物，而针灸和推拿补泻则体现于不同操作。由于补泻方药的药理作用肯定，显效明显又快捷，其补泻作用大多能证之临床。而针灸和推拿补泻由于只是对操作术式的规定，这种术式之间在疗效上的差别目前缺乏符合循证医学的比较，所以，不同操作术式之间是否有差别，是否存在对立的作用机制至今未明。又由于针灸和推拿，特别是推拿本身为一种几乎无副作用的良性刺激，即使体虚之人误用推拿补法，或体实之人误用推拿泻法，一般情况下也绝不会出现象中药补泻误用人参、鹿茸和大黄、芒硝那样的严重后果。
就操作方法而言，无论针灸还是推拿都为一组对立互根的因子。如针刺方向的迎随(经络)及与呼吸的关系，行针的提插(提多与插多)与捻转(左或右)，出针的徐疾、按针孔与否等。推拿施力大小、频率快慢、时间长短和力的方向等。针灸如果顺经脉、慢进针、呼气进针，提少插多、左转动，吸气时出针、出针后速按针孔为补，则逆经脉、快进针、吸气时进针，提多插少、右转动，呼气时出针、出针后摇大针孔就为泻。与之相应，推拿规定力度弱、频率慢、长时间、顺经络和方向向上、向内、向心、顺时针为补，那么力度强、频率快、短时间、逆经络、方向向下、向外、离心、逆时针就为泻。二者必选其一。可见，针灸推拿的补泻以规定行为术式为特征，它和建立在效应基础上的药物补泻是不能划等号的!
仔细分析发现推拿补泻因子又可分为两类。一类与刺激量有关，如力度强、时间长、频率快显然比力度弱、时间短和频率慢对机体刺激强些。推拿量效关系研究[1]已经提示机体对不同形式和不同量的刺激的耐受性不一样，对不同形式和不同量刺激的应答方式、速度和反应程度也不同。如一定时间内的轻推轻擦产热，温煦机体，为补;力度重长时间推擦则清热凉血为泻;产热和泻热相互对立，符合补泻理念。但遗憾的是并非所有对立着的因子都能如推法和擦法一样产生相互对立的效应，如腹泻和便秘、小便清长与短少，易饥与厌食，神疲与烦躁等。由于补泻本身对立，运用中药补泻显示出的效应又截然相反。这就给难以显现对立效应的针灸和推拿补泻带来困惑。但是，这类因子之间存在不同的效应基础却不能忽视!临床推拿在确立了手法(方案)之后，还特别强调根据不同的病症和状态选择适宜的参术(力度、时间和频率)就显得重要了。
另一类因子就是方向。它有两种情况。其一，与经气(血)循行有关。如迎随补泻和推桥弓。迎随补泻最早见于《内经》，本指进针时针尖方向。迎为针尖迎着经脉来的方向，随为针尖顺着经脉去的方向。《灵枢·小针解》规定“迎而夺之者，泻也;追而济之者，补也。”《灵枢·终始》也说“泻者迎之，补者随之，知迎知随，气可令和。”由于经络实质未明，人体模型的经络在真实人体的位置与深浅不能准确确定;经络本身为管道系统，针刺仅仅是相对静态的点或横置于管道中的一根纤细针身，针尖的方向只关乎进针角度。可以想象，单凭迎和随不同方向是难以改变管道系统内物质(气血)运行规律的。笔者曾在内关和足三里反复进行迎随两种针刺比较，发现它们与直刺除了“得气”感稍弱外，并未见二者对人体效应有差别。这也是许多学者怀疑《内经》迎随补泻并非针尖迎随经络而是指候经脉经气盛衰而治之的子午流注针法的原因[2]。推拿是从经脉的某一点沿经络推向另一点，在推进过程中既有向下压力，又有沿经络向前或向后的推进力，属于动态。顺经脉推进，理当加速原有经络气血运行，逆向推进则可能阻碍原有气血运行。可以将推拿迎与随看作在某条经络的某一路段置入了一个特殊的气血泵。顺推(相随)为正向泵，加强气血运行;逆推(相迎)为反向泵，减缓气血运行。气血运行加强了，经气就旺盛，就兴奋，就显示出补的特性;气血运行减弱了，经气就迟缓，就抑制，就显示出泻的特性。这是推拿和针灸迎随补泻之不同。
推桥弓是学术上公认的泻(降)法。最早见于《内经》。《灵枢 刺节真邪篇》谓“大热遍身，狂而妄见、妄闻、妄语。视足阳明及大络取之，虚者补之，血而实者泻之。因其偃卧，居其头前，以两手四指侠按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中而复止如前，热去乃止。此所谓推而散之者也。”《内经》所举病例为高热、神昏，属于实证无疑;根据原文其切推部位为“足阳明(胃经)及大络”;从“热去乃止”和“此所谓推而散之者也”能肯定是泻法，具体切推的方向却为“下至缺盆”。即推进方向与足阳明胃经走行方向一致，按迎随补泻理论当为补，这与顺补逆泻相悖。然而，考查颈动脉血流方向，发现推桥弓方向与颈动脉血循相反;阻碍了血液运行，增加了管壁压力，可能通过其内在压力感受器反馈性调节血压;其机理类似古老的束悗疗法[3]。即推桥弓没有顺(足阳明)经，却是逆(颈动脉)流。逆为泻，从这点看，迎随补泻是有一定道理的，但强调顺或逆其流而非空有之经!
推拿方向的另一种情况与气血运行没有明显关系，方向只是对操作术式的说明。就操作而言，有直线和环形两种。直线不上就下(向心与离心不过是该类术式的另一种解释)，环形不顺时针就逆时针，别无选择!这种情形下的方向补泻很难显示出截然相反的补泻效应。
线性操作的迷惘主要集中于五经穴。在湘西，以刘开运为代表的湘西小儿推拿流派崇尚“旋推为补，直推为泻”;其旋推为在手指罗纹面上顺或逆时针回旋，而直推则从指尖推向指根，即上推。在青岛，以李德修为代表的推拿三字经流派只用直推，规定“上推为补，下推为泻”，下推为从指根向指尖方向推，上推则从指尖推向指根;其作为补法的上推恰与湘西小儿推拿流派泻法相同。历届教材却未能区分与说明，造成了线性推法方向上的混乱。湘西和青岛小儿推拿流派为中国小儿推拿的主流。在湘西，仅怀化市每天接受小儿推拿的人数达数百，而在山东，青岛市中医医院每天推拿小儿也很多。两种流派的小儿推拿都有很好疗效，却未见相关副作用报道。本身就证实是五经穴产生了作用，方向并不重要。
还有天河水和箕门。天河水位于前臂正中，腕横纹至肘横纹的一条直线;箕门穴位于大腿内侧，髌骨上缘至腹股沟的一条直线。二穴长于清热泻火，为泻法代表。传统二穴只上推而不下推。《保婴神术按摩经》还有“肾水一纹是后溪”，并两次提到“推下为补上清之”。它们的推行方向也与上推为补相悖。
环形操作学术上更加混乱。最初提到方向的是《保婴神术按摩经》，其在脾土条例中说：“掐脾土，曲指左转为补”，但当时只是个案。其它环形操作，该书不提补泻只谈作用。如水底捞月“左运呵暖气，主发汗，亦属热”，劳宫穴“右运凉，左运汗”，涌泉穴“左转揉之止吐，右转揉之止泻”，仆参穴“左转揉之补吐，右转补泻”等。可是清代骆潜庵《幼科推拿秘书》却将“左转补兮右转泻”总结为具有普遍意义的定律，这是造成混乱的原因之一。
《保婴神术按摩经》的另一特点是小儿推拿男左(手)女右。这也是明清时期小儿推拿的惯例。即男孩某穴左手左转与女孩右手右转功效对等。观当今小儿推拿，不分男女，通推左手。这是造成混乱的原因之二。
顺时针和逆时针是钟表传入后的提法。(左)图为意大利传教士利玛窦1583年(明万历十一年)来中国后设计制造的我国第一款机械钟。其实，“左转补兮右转泻”忽略了一个基本问题，就是左和右必须要有参照物。由于环形操作本身为圆圈轨迹。如(右)图所示，上朝右则下朝左。且所有文献都未说明左右是根据术者操作(起始)还是患者身体部位所在方向。清代小儿推拿家熊应雄已经注意到这一问题，他在《小儿推拿广意》中提出“运太阳往耳转为泻，往眼转为补”(即前补后泻);其参照物选择耳和眼就很通俗易懂。而钟表的顺时针和逆时针在表示运动轨迹上显然比左、右转更直观更合理。于是顺时针和逆时针替代左右方向成为必然。但在左转与右转如何对接顺时针和逆时针上又纠缠不清。如严氏谓“顺摩为补，逆摩为泻”为“传统说法”[4](根据钟表传入时间和文献资料，“传统说法”这一提法有待商榷)，王氏则主要根据摩腹和现代对肠道蠕动方向的认识提出“逆摩为补，顺摩为泻”[5]。两种说法均为现代教材，严、王又为推拿名师，这是造成混乱的第三大原因。
由于人体以正中线为轴左右对称。除任督二脉外其它穴位左右各一。如果只强调顺时针或逆时针运转，则双手操作时势必出现图1顺时针和图2逆时针的操作模型。这显然不符合人类在慢长进化过程中获得的双手对称操作定势，而且非常别扭。所以，笔者建议在双手同时操作对称性穴位时，宜以图3的外旋和图4的内旋描述。外旋发散，上升，可为补;内旋内收，下降，宜为泻。这比单纯用顺时针与逆时针规定动作好些。
近年来不少学者致力于推拿方向的研究，取得了一些成果。如廖氏等针对不同方向摩腹的争论，设计了“不同方向摩腹对胃肠动学影响的比较研究”[6]，结果发现顺时针和逆时针摩腹对健康人胃蠕动波数量、波幅、波的时间，2小时胃排空率和2小时胃完全排空例数，以及不同部位胃电图(胃窦、胃体、胃大弯、胃小弯)和肠电图(升结肠、降结肠、横结肠和乙状结肠)等指标的影响并无统计学差异[7] [8] [9]。廖氏还[10]比较了向上和向下捏脊，发现它们都能降低高血压患者的收缩压和脉压差(与治疗前比较P<0.05)，但二者之间治疗后即刻、10分钟、30分钟，其收缩压、舒张压、脉压差和心率均未见统计学差异(P>0.05)。李氏[11]观察了上推和下推脾经，证实其均有补脾效应，却无统计学差别。所有这些都支持我们关于“与经脉和血流方向无关的推拿方向补泻仅仅是一种对操作术式的规定，难以显示出如药物般的补泻效应”这一假说。究其因，推拿方向，特别是难以改变血流和经脉动力学的操作方向，并不像时间、力度、频率和面积那样直接构成刺激量，它们只关乎操作(刺激)的次序;如向上捏脊为“尾骶-腰椎-胸椎-颈椎”，向下捏脊则刚好相反，所以，它们对血流和经脉循行的影响应该很小。由于补泻治法和理论在传统中医已经根深蒂固，单凭目前有限的实验和认识还难以完全揭示其实质。但我们相信，随着研究的深入，这一谜团终将被解开。
参考资料：
1.汪国宏，吴建贤，推拿疗法作用机制研究进展，中国康复医学杂志，2006;21(9)：849
2.董勤，迎随补泻法古今运用探要;南京中医药大学学报，1996;5：43-45
3.旷时恩，旷晋，束悗疗法在伤病治疗的临床运用;中华推拿疗法杂志，2004;2(4)：26
4.严隽陶，推拿学;中国中医药出版社，2009，11：112
5.王国才，推拿手法学，中国中医药出版社，2003，7：123
6. 国家中医药管理局2004年重点科研课题，项目编号0405IP52
7.廖品东，刘元华，罗敏等，不同方向摩腹对胃生物电影响的比较研究;四川中医，2006;24(12)：92-93
8.廖品东，刘维菊，刘元华等，不同方向摩腹对肠电图影响的比较研究;中医杂志，2006;47(12)：165-166
9 廖品东; 洪明星; 田小平等，不同方向摩腹影响胃动力的即时效应比较，按摩与导引 2006; 22(10): 2-4
10.廖品东，康志强，不同方向捏脊对高血压患者即时效应的临床观察，按摩与康复医学，2010;3：3-4
11.李华东，潘德军，李华春，推脾土效应的临床研究，江苏中医药，2002;23(5)：11-12
