从药量和煎法看量效关系

　　“中药的不传之密在剂量”。中医专业的学生大多听过这句话，而具体剂量如何把握，想必也是初学岐黄者共有的困惑。

　　古代药量换算

　　《伤寒论》中药物剂量如何折算为当世用量，自汉以降一直众说纷纭，目前以柯雪帆经实物考证而得出的折算方法较为公允，即1两等于15.625克。而无论如何折算，都有一个不可回避的问题，即《伤寒论》方中药物用量远大于现今的临床药物常用量。

　　大青龙汤中麻黄6两(93.75克)，白虎汤中石膏1斤(250克)，大承气汤中大黄4两(125克)，小柴胡汤中柴胡半斤(125克)，葛根芩连汤中葛根半斤(125克)等，与今天临床常见的6至15克，至多30克的用量相比，均为不可想象之多。这或许也是古方效如桴鼓，而今天却有“中医只长于慢慢调养”这种认知的原因吧。

　　《吴鞠通医案》所载：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。”则又可谓为量效关系之典型。

　　中药煎服法决定药量

　　不可忽视的是，古方中汤药的煎服方法亦与今不同。如《伤寒论》中药物多为一次煎煮，分次服用。据刘峰等在《煎煮过程对中药复方汤剂临床效果影响的因素分析》文中提出，头煎的有效成分煎出率约为30%，二煎为40%~50%。与今日临床上常用的两煎两服法相比，每次用量以及每日用量虽有差别，但并未到动辄五六倍之多。

　　以小柴胡汤中柴胡用量为例，柴胡半斤为125克，一煎的有效成分约为37.5克，每次服用量为一煎的三分之一，每服有效成分量约为12.5克。而以现代的两煎法，每服有效成分量为12.5克时，经反推计算，每剂方中柴胡用量应为31.25克，为现代临床常用量15克的两倍左右。考虑到《伤寒论》中多为外感伤寒疾病，传变迅速，宜取速效以截断病机，加之医药管理与医患关系古今有别，古方中药量较大也就不难理解了。

　　临证药量需随证化裁

　　药量也需因人制宜，如十枣汤中“强人服一钱匕，羸人服半钱”，四逆汤中“强人可大附子一枚，干姜三两”等，均提示要根据患者体质，灵活调整药物剂量。

　　另外需要注意的是，古方的服用、停药、换药，是要在严密观察病情变化基础上进行的，典型如桂枝汤：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂;若不汗，更服，依前法;又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽;若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服;若汗不出者，乃服至二三剂。”可以说将中药服法的随证变化阐述得淋漓尽致。

　　《吴鞠通医案》中多有一二日即更方，乃至一日间三变其方之病例。如风温篇中一例，初六以辛凉解表;初七以玉女煎合银翘散表里两清;初八邪气还表复又解表;初九邪气入里，又以增液承气汤下之;初十以玉女煎加减清阳明热;十一日邪少虚多，以二甲复脉汤补虚复脉。读来真颇有临阵用兵之感，正如文中所言：“善攻病者，随其所在而逐之”。

　　“如临深渊，手如握虎，神无营于众物”，《素问·宝命全形论》中的这段话，其实并不仅指针灸时医师应小心谨慎，专心致志，而是对所有杏林中人的要求。

　　深究先贤立方之用意，量效之关系，严守辨证论治，三因制宜之原则，方能取得较好的临床疗效。(林繄依 张夏天 邱瑞瑾 北京中医药大学)

　　(注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)